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多囊卵巢综合征的病因(一)

  时间:2014-10-28  编辑:女性健康  阅读:    
    病理生理
    PCOS的病理生理学改变十分复杂,不少论点有争议,目前比较趋于公认的有以下儿方面。
    (一)雄激素生成分泌过多
    1.PCOS患者高雄激素来源
    (1)卵巢源性雄激素过多卵巢源性雄激素过多的卵巢形态学依据有卵泡内合成雌激素的颗粒细胞层次减少,合成雄激素的卵泡内膜细胞明显增生,卵巢间质细胞也有增生,这是卵巢雄激素产生过多的组织学依据。此外,卵巢静脉插管研究显示,PCOS患者卵巢静脉血雄激素浓度比外周血高4倍,比正常妇女外周血浓度高10一巧倍;卵巢静脉血雄烯二酮比正常外周血高40倍,脱氢表雄酮比正常外周血仅高2一3倍,提示主要为卵巢源性雄激素过多。
    (2)肾上腺雄激素分泌过多有人发现PCOS患者血清脱氢表雄酮(DHEA)或雄烯二酮水平升高,给予地塞米松后DHEA下降。GnRHa治疗3-6月抑制卵巢雄激素后,仍有部分患者血雄激素水平高。肾上腺静脉插管示某些PCOS患者肾上腺静脉血DHEA水平高于外周血100倍.提示有肾上腺源雄激素分泌过多。
    (二)雄激素分泌过多机制
    1.卵巢雄激素分泌过多机制
    (1)LH分泌过度LH水平上升刺激卵泡内膜细胞及间质细胞,合成大量皋酮及雄烯二酮(A:),在无肥胖的PCOS患者更是如此。
    (2)细胞色素P450-17a酶功能亢进细胞色素P450-17a酶是卵巢和肾上腺合成雄激素的关键酶,能催化孕烯醇酮转变为雄烯二酮。
    2.肾上腺雄激素生成分泌过多机制PCOS患者垂体ACTH一肾上腺皮质轴是完整的。血中ACTH、皮质醇水平及24h节律,尿中游离皮质醉水平均正常,但有肾上腺皮质醉与雄激素分泌不协调。近一半的PCOS患者中肾上腺特有的雄激素DHEA(脱氢表雄酮)及DHEAS(硫酸脱氢表雄酮)水平升高。已确认PCOS患者中有2种类型异常,肾上腺酶功能异常和肾L腺雄激素对ACTH过度敏感。①肾上腺酶功能紊乱,主要是细胞色素P450一17a酶尤其是17一20碳链酶功能亢进,表现为给PCOS患者药理量的ACTH刺激后,血17一a经孕酮及雄烯二酮反应亢进,即使用GnRHa抑制后,上述反应仍然亢进,提示可能是肾上腺内在的遗传缺陷。②肾上腺雄激素对正常水平的ACTH过度敏感。
    (三)高雄激素血症的后果
    1.对靶器官的影响PCOS患者中过高的血雄激素在其末端的靶器官—皮肤、毛囊及皮脂腺处,经还原酶作用转化为活性最强的双氢肇酮(DHT),发挥其生物效应,显示出毛发旺盛,皮脂腺分泌过多,出现座疮。
    影响卵泡发育①卵泡局部的直接影响。有研究表明PCOS患者的卵泡液中雄激素明显增加,当卵泡液中雄激素水平偏低时,刺激颗粒细胞芳香化酶的活性,使雄激素产生增加。但过高的雄激素水平可抑制F5H诱导的芳香化酶活性及颗粒细胞LH受体生成,使颗粒细胞的功能异常,抑制优势卵泡发育,促进卵泡闭锁。②高雄激素在脂肪组织转化为雌酮(E1),使E.和E,比例失调。对中枢反馈作用失常,从而使LH/F'SH失调,对卵泡发育产生间接抑制作用。③雄激素升高可使性激素结合球蛋白的水平下降,使游离雄激素增加,导致性激素的平衡失调,影响卵泡的正常发育、成熟,这就使PCOS中卵泡不能成熟。持久的无排卵及闭经是形成多咙卵巢综合征的原因。
    (四)胰岛素抵抗与高胰岛素血症
    胰岛素抵抗OR)是指机体内生理水平的胰岛素促进器官和组织及细胞吸收、利用葡萄糖效能下降的一种代谢状态。正常血糖的维持是机体糖代谢调节处于平衡状态的标志。机体从IR发展到高血糖的基本过程是:IR状态下,主要是肌肉等外周组织胰岛素介导的葡萄糖摄取效能下降,为避免由此出现的高血糖,胰腺B细胞代偿性形成高胰岛素血症,使血糖长期维持正常;当IR继续加剧,胰腺B细胞分泌胰岛素出现消耗性下降,到一定程度时,脂肪组织也因IR导致游离脂肪酸释放人血显著增加,游离脂肪酸不仅进一步加剧胰岛素介导葡萄糖摄取障碍,而更加重要的是.游离脂肪酸流入肝脏增加,刺激肝内游离脂肪酸氧化及糖异生,导致肝葡萄糖合成及释放增加,外周血糖水平不再因代偿性高胰岛素血症而维持正常,血糖从此骤然升高。机体在IR状态下维持血糖正常的代偿过程较为漫长,而游离脂肪酸使IR血糖升高的失代偿过程较为迅速。IR状态下高血糖一旦出现,一方面使吸收利用葡萄糖有障碍的外周组织的葡萄搪流人m绝对值增加;另一方面失去了相对正常的血糖浓度,导致显性糖尿病发生。高胰岛素血症是IR状态下胰岛素调节糖代谢尚处于代偿阶段的标志。PCOS患者中,肥胖者65%-75%,非肥胖者也有20%-30%在空腹或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)后出现高胰岛素,呈现胰岛素抵抗状态。有证据表明,PCOS患者有独特的胰岛素作用障碍,使胰腺B细胞功能代偿性亢进,对葡萄糖的转运需正常胰岛素浓度的8倍。有研究显示,PCOS患者在OG-竹’后胰岛素快速分泌相和慢速分泌相变化趋势与正常人相同,但分泌幅度明显加大,然而即使OGTT后的胰岛素水平较高,血糖仍高于正常对照组水平,提示胰岛素作用效率降低.糖转运能力下降。①高胰岛素血症常常导致不排卵。Willis等认为PCOS的高胰岛素通过增加LH受体数目或LH对受体的亲和力,加强了颗粒细胞对LH的反应,在已增高的LH水平情况下,这种作用类似LH峰的作用,使颗粒细胞增殖终止,开始分化,结果造成PCOS患者未成熟卵泡(5一10mm)中具有类固醇合成活性的颗粒细胞不能发育到排卵前阶段,影响了卵泡发育而无排卵。②高胰岛素血症可通过直接或间接作用影响子宫内膜生长:‘胰岛素能与卵巢上的胰岛素受休结合,促进街体激素的合成,在PCOS患者体内,胰岛素使卵巢雄激素合成增多,影响卵泡发育,不排卵使子宫内膜无孕激素刺激而呈增生状态;b.INS与子宫内膜上的INS受体结合,促进细胞DNA的合成;c.INS能促进子宫内膜P450芳香化酶的活性与表达,使子宫内膜局部雄激素向雌激素的转化增加,在PCOS患者中,高胰岛素血症常合并有高雄激素血症,雄激素来源丰富,从而大大增加了子宫内膜增生的机会;d.INS能促进子宫内膜雌激素受体的表达,使雌激素的作用增强。上述可见,胰岛素可影响PCOS患者的卵泡发育、排卵及子宫内膜,因此,在PCOS的临床治疗中,应积极治疗高胰岛素血症,以利于卵泡发育和正常子宫内膜的生长。
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